Direito da Saúde & Planos de Saúde

O que é o Rol de Procedimentos da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista oficial editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contendo os tratamentos, exames, cirurgias, terapias e medicamentos que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir. Ele funciona como a referência mínima de cobertura assistencial — o que está listado tem de ser coberto; o que não está, em princípio, não gera obrigação automática.

O rol atualmente vigente foi instituído pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e vem sendo atualizado periodicamente por novas resoluções que incluem procedimentos, revisam diretrizes de utilização e incorporam avanços tecnológicos.

Rol taxativo com mitigações condicionadas — a ADI 7.265 (STF, 2025)

A grande discussão sobre o rol era se ele seria taxativo (lista fechada — cobre-se só o que está nela) ou exemplificativo (lista mínima — cobre-se o que está nela e mais o que for necessário). A controvérsia percorreu Tribunais ao longo de anos, passou pelo STJ em 2022 (com decisão pela taxatividade mitigada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e foi respondida pelo Congresso com a Lei nº 14.454/2022, que inseriu critérios de cobertura extra-rol no art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

O tema foi definido pelo Supremo Tribunal Federal em 18 de setembro de 2025, com efeito vinculante, no julgamento da ADI 7.265, relatada pelo Min. Luís Roberto Barroso. Por maioria, o STF julgou parcialmente procedente a ação e fixou a tese da taxatividade mitigada com critérios objetivos: o rol é, em regra, taxativo, mas admite cobertura de tratamentos não listados desde que cumpridos cumulativamente cinco requisitos. A decisão tem efeito vinculante em todo o Judiciário.

Os cinco requisitos cumulativos para cobertura fora do rol

Pela tese fixada pelo STF na ADI 7.265, a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS deverá ser autorizada pela operadora quando preenchidos, cumulativamente:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado — com relatório clínico fundamentado, indicando CID, histórico, alternativas já tentadas e justificativa técnica para o tratamento pretendido;
• Inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação, nem pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) sobre aquele tratamento específico;
• Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol — se há tratamento no rol que atende o caso, a operadora não é obrigada a cobrir o extrarrol;
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, respaldada por estudos de alto nível (ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises) ou por avaliação técnica em saúde (ATS);
• Registro na Anvisa do medicamento, produto ou tecnologia — salvo as hipóteses excepcionalíssimas em que o STF admite o uso de medicamentos sem registro, tratadas no Tema 500 da repercussão geral.

A decisão também orientou os juízes: ao analisar pedidos judiciais de cobertura, o magistrado deve consultar o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) sempre que disponível e não pode decidir apenas com base em laudo unilateral da parte. Em caso de deferimento, o juízo deve oficiar a ANS para que avalie a inclusão do tratamento no rol.

Principais negativas indevidas na prática

Mesmo dentro do rol, as operadoras negam cobertura com frequência, invocando motivos variados — exclusão contratual, caráter experimental, uso off-label, ausência de diretriz de utilização. Muitas dessas negativas não se sustentam diante da jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. Alguns dos casos mais recorrentes:

• Negativa por "caráter experimental" de tratamento com registro na Anvisa e eficácia reconhecida cientificamente;
• **Recusa de cobertura a medicamento prescrito para uso *off-label*** (indicação fora da bula), quando há respaldo científico para o uso;
• Negativa de materiais cirúrgicos específicos (próteses, órteses, stents) sob alegação de que não constam da tabela da operadora, mesmo havendo prescrição médica e cobertura do procedimento principal;
• Limitação de sessões de terapias em contrariedade às resoluções da ANS;
• Exigência de "segunda opinião médica" como pré-requisito obrigatório para cumprir prescrição do médico assistente;
• Recusa de cobertura para tratamentos fora do rol sem a análise dos cinco requisitos da ADI 7.265.

Uma nota específica sobre o Transtorno do Espectro Autista (TEA): as famílias de pessoas com TEA enfrentam um regime jurídico particular, mais protetivo. A RN nº 539/2022 da ANS assegura sessões ilimitadas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para beneficiários com CID F84, além da obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica prescrito pelo médico assistente — incluindo ABA, integração sensorial, Denver e outros. O tema é tratado em profundidade no guia completo sobre Direito dos Autistas — Plano de Saúde.

Diante de qualquer negativa, o consumidor deve exigir a recusa formal por escrito, com a justificativa técnica e a base normativa invocada pela operadora. Esse documento é a peça central de qualquer questionamento posterior, seja na via administrativa da ANS — por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) — seja na via judicial.

Coparticipação: limites e o conceito de "restrição severa"

A coparticipação é a parcela do custo de cada procedimento paga pelo beneficiário em adição à mensalidade, como forma de moderar a utilização. Está prevista expressamente no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e regulamentada pela Resolução CONSU nº 8/1998, que estabelece os limites.

A lei admite a coparticipação, mas com uma ressalva crucial: ela não pode funcionar como fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. Isso significa que percentuais ou valores de coparticipação capazes de desestimular o uso do plano — ou de financiar quase integralmente o procedimento pelo próprio usuário — são considerados abusivos.

A Resolução CONSU nº 8/1998 estabelece que a coparticipação não pode caracterizar fator restritivo severo ao acesso aos serviços, vedando seu uso como financiamento integral do procedimento pelo usuário. Especificamente quanto à internação psiquiátrica, o STJ, no Tema Repetitivo 1.032, fixou que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Para os demais procedimentos, o limite de coparticipação é regulado pelas resoluções da ANS, e percentuais elevados podem caracterizar fator restritivo severo, vedado pela legislação.

Para tratamentos de alta frequência — como as terapias multidisciplinares de crianças com TEA ou o acompanhamento oncológico —, a multiplicação de coparticipações pode tornar o custo mensal incompatível com a renda familiar. Nesses casos, a discussão sobre a abusividade concreta do valor cobrado é legítima, e há precedentes que limitam o valor mensal total da coparticipação. O tema, contudo, ainda não está pacificado em tese vinculante.

Reembolso de atendimento fora da rede credenciada

Quando o beneficiário realiza atendimento fora da rede credenciada do plano, a operadora, em regra, não é obrigada a reembolsar — salvo em duas hipóteses principais:

• Urgência ou emergência, quando não houver prestador credenciado disponível no local ou momento necessário;
• Ausência de cobertura na rede credenciada (insuficiência ou indisponibilidade do serviço).

Nos planos com livre escolha de prestadores, o reembolso é uma característica contratual e deve seguir as regras pactuadas — tabela de reembolso, múltiplos de CH (coeficientes de honorários), prazos de solicitação e análise. O descumprimento desses prazos ou a aplicação de tabela de reembolso desatualizada pode gerar questionamento.

Urgência e emergência fora da rede: reembolso integral

Nas situações de urgência ou emergência, quando o beneficiário é atendido em prestador não credenciado, o entendimento dos Tribunais é que o reembolso deve aproximar-se do integral, considerando o padrão do hospital e a impossibilidade prática do paciente buscar rede credenciada em situação crítica. A aplicação de tabela restritiva de reembolso em situação de urgência tem sido afastada pela jurisprudência, com base nos arts. 12, VI, e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

A Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS — que revogou a antiga RN 195/2009 — classifica os planos privados de assistência à saúde em três grandes categorias quanto à forma de contratação: individuais/familiares, coletivos empresariais e coletivos por adesão. A esses somam-se as autogestões e, em âmbito estadual, os sistemas de assistência à saúde dos servidores públicos, como o IPE Saúde no Rio Grande do Sul.

Cada tipo tem regras próprias — especialmente em relação a reajuste, rescisão e direitos do beneficiário. Entender a modalidade do próprio contrato é o primeiro passo para saber o que se pode exigir. Para uma análise transversal das principais cláusulas contratuais — multa, foro, rescisão, arbitragem, garantias —, consulte a página sobre cláusulas contratuais em geral.

Planos individuais e familiares

São contratados diretamente pela pessoa natural, sem vínculo com empresa ou associação. Caracterizam-se por:

• Reajuste anual limitado ao índice autorizado pela ANS (IRAM — Índice de Reajuste das Mensalidades);
• Rescisão unilateral vedada pela operadora após 12 meses de vigência, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses (art. 13, parágrafo único, II, Lei nº 9.656/1998);
• Proteção direta pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ).

São hoje uma pequena parcela do mercado — a maior parte das operadoras deixou de comercializá-los — mas continuam representando um contingente relevante de contratos em vigor.

Planos coletivos empresariais

Oferecidos pela pessoa jurídica contratante — geralmente a empregadora — aos seus empregados, servidores ou contratados e dependentes. A população coberta é vinculada por relação empregatícia ou estatutária (art. 5º da RN 557/2022). Características:

• Reajuste livremente pactuado entre operadora e estipulante, sem sujeição ao índice da ANS (aplica-se à maioria dos casos; há regras específicas para microempresas e empresas com até 29 vidas);
• Rescisão unilateral permitida após 12 meses, mediante notificação com antecedência mínima de 60 dias;
• O beneficiário, ao ser demitido sem justa causa ou aposentado, tem direito de permanência pelos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998.

A RN 557/2022, em seu art. 7º, traz proteção importante: nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais participantes, não pode haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária por doença preexistente, se o beneficiário formalizar o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa.

Planos coletivos por adesão

Oferecidos pela operadora — ou por administradora de benefícios — a pessoas físicas vinculadas a entidades de caráter profissional, classista ou setorial (associações, sindicatos, conselhos profissionais). O beneficiário adere voluntariamente, pagando a mensalidade diretamente à administradora ou à operadora, mediante comprovação do vínculo com a entidade. Características:

• Reajustes livremente pactuados, com fortes questionamentos judiciais quando percentuais aleatórios ou sem base atuarial são aplicados;
• Rescisão unilateral pela operadora é disciplinada pela RN 557/2022 — em regra, após 12 meses, com notificação de 60 dias;
• São frequentemente confundidos com planos individuais pelos consumidores, que só descobrem as diferenças quando enfrentam um reajuste alto ou uma rescisão — as proteções dos planos individuais não se aplicam automaticamente.

Planos de autogestão

São operados por entidades ligadas a empresas, entidades de classe ou instituições que oferecem assistência à saúde aos próprios empregados/associados e seus dependentes, sem fins lucrativos. A Súmula 608 do STJ afastou a aplicação direta do Código de Defesa do Consumidor a essas entidades — o que não significa ausência de proteção, apenas que o regime jurídico é outro: aplicam-se a Lei nº 9.656/1998, os estatutos da entidade e a Constituição Federal.

IPE Saúde: particularidades do servidor público estadual do Rio Grande do Sul

O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul (IPE Saúde) é uma autarquia estadual de direito público, instituída pela Lei Estadual nº 15.144/2018 e disciplinada pela Lei Complementar Estadual nº 15.145/2018 (mesma data), no contexto da cisão do antigo IPERGS, que se dividiu em IPE Prev (previdência) e IPE Saúde (assistência à saúde).

Diferentemente dos planos de saúde comerciais, o IPE Saúde não é regulado pela ANS, nem se submete às resoluções normativas dessa agência. Sua disciplina é a seguinte:

• Base legal: Lei Estadual nº 15.144/2018 (cria o IPE Saúde como autarquia estadual); LC Estadual nº 15.145/2018 (dispõe sobre o Sistema IPE Saúde); LC Estadual nº 12.066/2004 (Fundo de Assistência à Saúde — FAS/RS), com alterações recentes pela LC Estadual nº 15.970/2023; além de decretos, resoluções e instruções normativas editadas pelo próprio órgão;
• Natureza jurídica: autarquia estadual, pessoa jurídica de direito público interno, sem fins lucrativos;
• Competência para ações judiciais: Justiça Estadual, em varas da Fazenda Pública (ou Juizados Especiais da Fazenda Pública, quando cabível pelo valor da causa);
• Aplicação do CDC: a jurisprudência do TJRS tem aplicado, na relação entre o beneficiário e o IPE Saúde, o regime administrativo de direito público, combinando os dispositivos da legislação estadual com princípios constitucionais — notadamente o direito à saúde (art. 196 da Constituição Federal) e os princípios da Administração Pública (art. 37 CF). A Súmula 608 do STJ, que exclui a aplicação do CDC às entidades de autogestão, é frequentemente invocada na análise das demandas.

Na prática, as controvérsias mais frequentes envolvendo o IPE Saúde são: negativas de cobertura de materiais cirúrgicos específicos (próteses, órteses) com base na tabela interna do instituto; negativa de medicamentos oncológicos de alto custo; negativa de tratamentos para doenças raras ou avançadas fora das rotinas padronizadas; recusa de terapias multidisciplinares em pacientes com TEA ou outras condições que exigem acompanhamento contínuo; demora no agendamento de procedimentos em rede credenciada insuficiente.

A jurisprudência do TJRS tem reconhecido, em reiterados julgados, que o fato de um material ou medicamento não constar da tabela interna do IPE Saúde não afasta a obrigação da autarquia de fornecê-lo quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada. A lógica é a mesma aplicável aos planos comerciais: não compete ao gestor substituir a prescrição do médico assistente por outra de sua conveniência administrativa.

Esta seção unifica dois temas interligados: o encerramento do contrato pela operadora (rescisão unilateral) e as hipóteses em que a legislação garante ao beneficiário a permanência no plano, mesmo após a extinção do vínculo que o originou — demissão sem justa causa ou aposentadoria.

Rescisão em planos individuais e familiares

A regra é de vedação à rescisão unilateral pela operadora. O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 permite a rescisão apenas em duas hipóteses:

• Fraude do beneficiário — como omissão dolosa de doença preexistente conhecida ou uso indevido do plano por terceiro;
• Inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência (conforme regulamentação atualizada pela RN ANS nº 593/2023, alterada pela RN nº 617/2024).

Fora dessas hipóteses, o plano individual não pode ser rescindido unilateralmente pela operadora — é um contrato de trato sucessivo que se renova automaticamente a cada aniversário.

Importante: durante a internação do beneficiário ou de seu dependente, é vedada a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o art. 15 da RN 593/2023. Só após a alta a operadora pode, se for o caso, iniciar processo de notificação por inadimplência, garantido o prazo de 10 dias para pagamento do débito.

Rescisão em planos coletivos

Nos contratos coletivos — empresariais e por adesão — há maior liberdade de rescisão pela operadora. A jurisprudência consolidada do STJ admite a rescisão unilateral imotivada do contrato coletivo pela operadora desde que cumpridos três requisitos cumulativos: (i) cláusula contratual expressa autorizando a rescisão; (ii) vigência mínima de 12 meses; e (iii) notificação prévia da outra parte com antecedência mínima de 60 dias (REsp 1.553.013/SP, REsp 1.698.571 e REsp 1.346.495).

A regra esteve expressamente prevista no parágrafo único do art. 17 da antiga RN 195/2009, mas o dispositivo foi anulado por sentença na Ação Civil Pública nº 0136265-83.2013.4.02.5101, ajuizada pelo Procon-RJ, e a anulação foi cumprida pela RN 455/2020 da ANS — a redação atual, na RN 557/2022 (art. 23), apenas determina que as condições de rescisão devem constar do contrato celebrado entre as partes. Apesar da ausência de imposição regulamentar direta, o STJ mantém os três requisitos como parâmetro de validade, e na prática eles seguem replicados na maioria dos contratos.

Para os planos coletivos com menos de 30 beneficiários, o STJ tem entendido, em razão da menor diluição de risco e da maior vulnerabilidade dos participantes, que se aplicam regras mais próximas das dos planos individuais, exigindo-se motivação idônea para a rescisão — não basta o mero desinteresse comercial da operadora.

Esse regime gera situações delicadas — sobretudo quando a operadora rescinde contratos coletivos contendo beneficiários em tratamento prolongado (oncologia, TEA, doenças crônicas). Dois limites jurisprudenciais são relevantes:

• Tema Repetitivo 1.082 do STJ: mesmo após o exercício regular do direito à rescisão, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou integridade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação.
• Abusividade da rescisão seletiva: rescisões de contratos coletivos dirigidas exclusivamente contra grupos de alto custo (pacientes com TEA, idosos, pacientes oncológicos) têm sido questionadas com sucesso como práticas discriminatórias vedadas pela boa-fé objetiva e pela função social do contrato.

Para os planos coletivos por adesão contratados via administradora, existe ainda a obrigação — prevista em resoluções da ANS e na jurisprudência — de oferecer alternativa (nova operadora ou migração) quando a rescisão afetar o universo de beneficiários.

Descredenciamento de hospital ou médico

O descredenciamento de prestador (hospital, laboratório, clínica, médico) não é rescisão contratual — mas gera direitos ao beneficiário. A Lei nº 9.656/1998, no art. 17, estabelece que, havendo substituição de prestador hospitalar:

• A operadora deve comunicar o beneficiário com 30 dias de antecedência;
• Deve manter prestador equivalente em qualidade e serviços;
• Em caso de descredenciamento durante internação do paciente, a internação deve ser garantida no mesmo estabelecimento até a alta.

A redução significativa da rede credenciada, sem substituição equivalente, pode ser questionada judicialmente como descumprimento contratual — e, se atingir quantidade relevante de beneficiários, caracterizar quebra do equilíbrio econômico do contrato.

Manutenção após demissão sem justa causa (art. 30 da Lei 9.656/1998)

O empregado demitido sem justa causa que contribuía para o plano de saúde empresarial tem direito de permanecer no plano, pagando integralmente a mensalidade (a sua cota + a cota que antes era do empregador), pelo seguinte período:

• Mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses;
• O período é calculado em 1/3 do tempo de vigência no plano durante o vínculo empregatício.

Requisitos cumulativos para o exercício do direito: ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício; ter contribuído ao menos parte do custo (o STJ, no Tema 989, entendeu que planos custeados exclusivamente pelo empregador, sem contribuição do empregado, não geram direito de permanência, salvo disposição contratual ou em convenção coletiva); assumir o pagamento integral da mensalidade; não ser admitido em novo emprego que ofereça plano de saúde; formalizar a opção em até 30 dias da comunicação do empregador sobre o direito.

O direito se estende ao grupo familiar inscrito durante a vigência do contrato e, em caso de falecimento do titular, aos dependentes cobertos.

Manutenção após aposentadoria (art. 31 da Lei 9.656/1998)

O empregado que se aposenta e contribuiu para o plano de saúde por pelo menos 10 anos tem direito à manutenção por prazo indeterminado, assumindo o pagamento integral.

Se contribuiu por menos de 10 anos, tem direito à manutenção na proporção de 1 ano para cada ano de contribuição, também pagando integralmente.

Os mesmos requisitos do art. 30 se aplicam: ter havido contribuição efetiva, assumir o custeio integral, formalizar a opção em até 30 dias da comunicação. Pontos consolidados pela jurisprudência do STJ:

• Paridade de condições entre ativos e aposentados: o aposentado deve permanecer no mesmo plano (ou em plano equivalente, se o coletivo for substituído), nas mesmas condições de cobertura e de prestação de serviço oferecidas aos ativos — admitindo-se diferenciação apenas por faixa etária, se contratada para todos;
• Continuidade do prazo de 10 anos através de trocas de operadoras, modelos de custeio ou valores de contribuição: o que importa é o vínculo empregatício contínuo com o mesmo empregador e a contribuição efetiva;
• Aposentadoria requerida após o desligamento: o direito se mantém se, na data do desligamento, o empregado já preenchia os requisitos para aposentadoria, ainda que a formalização ocorra depois;
• Cancelamento do plano pelo empregador: se o empregador cancela o plano coletivo para ativos e inativos conjuntamente, o direito de permanência se extingue (art. 26, III, da RN 488/2022) — mas a operadora que também comercializa planos individuais/familiares deve ofertá-los ao universo de ex-beneficiários (Resolução CONSU 19/1999).

Para se ter o direito, a comunicação do empregador ao ex-empregado sobre a opção de manutenção deve ser inequívoca — o prazo de 30 dias só começa a correr a partir da ciência comprovada (art. 10 da RN 488/2022, que revogou e substituiu a RN 279/2011).

• ADI 7.265 — Ação Direta de Inconstitucionalidade julgada pelo STF em 18/09/2025, que fixou a taxatividade mitigada do rol da ANS com cinco requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos fora do rol.
• ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia federal que regula e fiscaliza os planos de saúde privados no Brasil.
• Carência — prazo que o beneficiário deve cumprir, após a contratação, para ter direito à cobertura de determinados procedimentos. Os prazos máximos são fixados na Lei nº 9.656/1998.
• Coparticipação — parcela do custo de cada procedimento paga pelo beneficiário, em adição à mensalidade, como forma de moderar a utilização.
• CPT (Cobertura Parcial Temporária) — suspensão, por até 24 meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas.
• Home care — modalidade de assistência em que o paciente recebe cuidados médicos, de enfermagem e multidisciplinares em sua residência, em substituição à internação hospitalar.
• IPE Saúde — Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul, autarquia estadual que presta assistência à saúde a servidores públicos gaúchos, seus dependentes e pensionistas. Não é regulada pela ANS.
• IRAM — Índice de Reajuste Aplicável às Mensalidades, percentual máximo de reajuste anual autorizado pela ANS para planos individuais e familiares.
• NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) — procedimento administrativo da ANS pelo qual o beneficiário encaminha reclamação contra a operadora, que é notificada a se manifestar no prazo regulamentar.
• Portabilidade de carências — direito de trocar de plano de saúde sem cumprir novas carências, desde que observados requisitos regulamentares (tempo mínimo no plano de origem, adimplência, faixa de preço compatível).
• Reembolso — restituição, pela operadora, de valores pagos pelo beneficiário em atendimentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do contrato e da legislação.
• Rol da ANS — lista oficial dos procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, atualizada periodicamente.
• Sinistralidade — relação entre o valor das despesas assistenciais e o valor arrecadado em mensalidades no período; utilizada como parâmetro de reajuste em planos coletivos.