Autismo e Plano de Saúde

1. Cobertura obrigatória

O diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera, para o plano de saúde, a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico ou profissional de saúde assistente. Essa obrigação decorre de um conjunto robusto de normas federais: a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), a Lei nº 14.454/2022 (que estabeleceu critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS) e as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o artigo 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para a cobertura assistencial. Com isso, tratamentos não expressamente listados no rol devem ser cobertos quando preenchidos determinados critérios técnicos e científicos — tema que foi objeto de intensa discussão judicial e culminou no julgamento da ADI 7.265 pelo STF, analisado a seguir.

1.2. Necessidade de prévia solicitação ao plano de saúde

Antes de buscar a via judicial, o beneficiário deve formalizar o pedido de cobertura perante a operadora. A negativa expressa, a mora irrazoável ou a omissão da operadora são requisitos para a propositura de ação judicial — exigência reforçada pela tese fixada na ADI 7.265.

Na prática, recomenda-se protocolar o pedido por escrito, acompanhado de prescrição médica detalhada com indicação do diagnóstico (CID), do método terapêutico e da frequência de sessões, e aguardar a resposta da operadora dentro dos prazos estabelecidos pela ANS.

Negativa por escrito. Desde julho de 2025, as operadoras são obrigadas a fornecer, por escrito e de forma clara, os motivos de qualquer negativa de cobertura, mesmo que o consumidor não solicite expressamente. Essa documentação é essencial para instruir eventual demanda judicial ou reclamação administrativa perante a ANS.

1.3. Prerrogativa de indicação de rede credenciada

O plano de saúde possui, em princípio, a prerrogativa de direcionar o atendimento à sua rede credenciada. Trata-se de um direito legítimo da operadora, que organiza sua rede assistencial de acordo com critérios técnicos e econômicos.

Essa prerrogativa, contudo, encontra limites importantes. A operadora não pode exigir que o beneficiário utilize a rede credenciada quando:

a) a rede credenciada não dispõe de profissionais capacitados para executar o método ou técnica prescritos pelo médico assistente (situação muito comum em TEA, especialmente para ABA, integração sensorial de Ayres e PROMPT);

b) não há disponibilidade de horários compatíveis com a frequência de sessões prescritas, ou os horários oferecidos são incompatíveis com a rotina do paciente (especialmente crianças em idade escolar que necessitam de múltiplas sessões semanais em horários específicos);

c) não há prestador na área geográfica de abrangência do plano ou nos municípios limítrofes (conforme RN nº 566/2022 da ANS).

Nessas hipóteses, o beneficiário pode buscar atendimento fora da rede credenciada, às custas da operadora. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a operadora não pode negar cobertura quando a rede credenciada não possui profissional apto a realizar o tratamento prescrito.

2. Planos de saúde públicos e privados

2.1. Planos privados: tipos e legislação aplicável

Os planos de saúde privados podem ser classificados em quatro modalidades principais, todas submetidas à regulação da ANS e à Lei nº 9.656/1998:

Independentemente da modalidade, todos os planos privados devem observar o rol da ANS e garantir cobertura para o tratamento de TEA nos termos da legislação vigente.

2.2. Principais demandas judiciais no segmento privado

As ações judiciais mais recorrentes envolvendo TEA e planos de saúde privados incluem: negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar; ausência de profissionais capacitados na rede credenciada (especialmente para ABA, integração sensorial e PROMPT); limitação do número de sessões em desacordo com a RN nº 539/2022; recusa de métodos específicos prescritos pelo profissional assistente; imposição de coparticipação abusiva que inviabiliza o tratamento; negativa de fornecimento de canabidiol; e tentativa de substituição do método ou profissional indicado pelo médico por alternativa da rede credenciada.

Em maio de 2025, o STJ consolidou na edição nº 259 da "Jurisprudência em Teses" onze entendimentos sobre os direitos da pessoa com TEA, abrangendo, entre outros temas: a abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar; a obrigatoriedade de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde; a cobertura obrigatória de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia quando prescritas para TEA; o enquadramento da psicopedagogia nas sessões de psicologia; o direito a sessões ilimitadas de ABA; o direito a tratamento no município de residência com ressarcimento integral na ausência de rede credenciada; a isenção tributária na aquisição de veículos; e a não extensão do custeio ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar por profissional do ensino.

2.3. Planos públicos (autogestão estatal)

Planos públicos de saúde são aqueles mantidos por entes públicos para atender seus servidores, funcionando como autogestão estatal. Diferem dos planos privados por serem regidos por legislação estadual ou federal própria, mas estão igualmente submetidos à regulação da ANS no que tange à cobertura assistencial.

Exemplos: IPE Saúde (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul — servidores estaduais gaúchos); CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil); e GEAP (Fundação de Seguridade Social — servidores públicos federais).

2.4. IPE Saúde: legislação, características e dificuldades

Legislação aplicável. O IPE Saúde é regido pela Lei Complementar Estadual nº 15.145/2018, que instituiu o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Rio Grande do Sul, e pela Resolução nº 21/1979 do IPERGS, que regulamenta a assistência médico-hospitalar e permanece parcialmente vigente. A Resolução 21/79 adota o sistema de exclusão expressa: aquilo que não está expressamente excluído considera-se coberto — entendimento confirmado pelo TJRS.

Reestruturação de 2023. O IPE Saúde passou por profunda reestruturação em junho de 2023, com a aprovação do PLC 259/2023 pela Assembleia Legislativa. A reforma trouxe aumento de alíquotas de contribuição, cobrança de dependentes e alteração dos percentuais de coparticipação. O resultado foi uma significativa perda de usuários — de aproximadamente 902 mil em 2023 para 857 mil em 2024.

Redução da rede credenciada. Um dos problemas mais graves enfrentados pelo IPE Saúde é a contínua redução da rede credenciada. O número de médicos credenciados caiu de 6.358 em 2022 para 5.305 em 2024 — uma queda de aproximadamente 16% em dois anos. A situação foi agravada pela paralisação de novos credenciamentos em razão da adequação à Lei Federal nº 14.133/2021 (Nova Lei de Licitações), que exige chamamento público para contratação de prestadores. O Decreto Estadual nº 57.915/2024 regulamentou essa lei no âmbito do IPE Saúde, e a Instrução Normativa nº 24/2024 estabeleceu as regras específicas para o credenciamento. Os primeiros editais do Programa Mais Assistência começaram a ser publicados em 2025, mas a recomposição da rede é lenta.

Situação específica do TEA. O IPE Saúde não possui rede credenciada especializada em terapias para TEA. Não há clínicas ou profissionais habilitados em ABA, integração sensorial de Ayres, PROMPT ou outros métodos especializados credenciados ao plano. Além disso, não existe autorização administrativa para esse tipo de tratamento — o IPE não possui protocolo interno de aprovação de terapias multidisciplinares para TEA fora da rede credenciada. Na prática, isso significa que as famílias de crianças com TEA vinculadas ao IPE Saúde são obrigadas a judicializar para obter o tratamento.

2.5. Como funciona o processo judicial contra o IPE Saúde

O fluxo típico de uma ação judicial para fornecimento de terapias contra o IPE Saúde segue as seguintes etapas:

Ajuizamento da ação. Propositura de ação de obrigação de fazer contra o IPE Saúde, com pedido de tutela de urgência (liminar), instruída com laudos médicos, prescrições terapêuticas detalhadas e comprovação da negativa administrativa ou da inexistência de rede credenciada.

Apresentação de três orçamentos. O Judiciário exige, como regra, que o autor apresente três orçamentos para cada terapia prescrita (de clínicas ou profissionais diferentes), devendo o custeio observar o menor valor. Essa exigência visa garantir a economicidade e evitar valores abusivos.

Bloqueio judicial (sequestro de valores). Deferida a tutela de urgência, o juízo costuma determinar o bloqueio de valores na conta do IPE Saúde para custear os primeiros meses de tratamento. Os valores bloqueados são liberados ao autor ou às respectivas clínicas mediante alvará judicial, deduzida a coparticipação quando aplicável.

Prestação de contas. Para a manutenção dos bloqueios mensais, o autor deve prestar contas periodicamente nos autos, apresentando relatórios de frequência do paciente nas sessões e notas fiscais ou recibos dos profissionais.

Transição para o procedimento administrativo. Após a regularização judicial, o reembolso mensal pode passar a ser processado administrativamente pelo IPE Saúde, nos termos da Instrução Normativa nº 01/2020.

O que é uma decisão liminar?

No contexto da judicialização do direito à saúde, é muito comum que o juiz conceda uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. Trata-se de uma decisão provisória, proferida no início do processo, que antecipa os efeitos da sentença final quando o juiz verifica que há elementos que evidenciem a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

Nos casos de TEA, a liminar geralmente determina que o plano de saúde forneça ou custeie imediatamente o tratamento prescrito, sem aguardar o julgamento final do processo — que pode levar meses ou anos. Essa decisão é essencial porque o atraso no início das terapias pode causar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança.

A liminar pode ser concedida com ou sem a oitiva da parte contrária. É uma decisão provisória e pode ser modificada ou revogada a qualquer tempo, caso surjam fatos novos. Contra a decisão liminar, cabe recurso de agravo de instrumento ao Tribunal.

2.6. Instrução Normativa IPE Saúde nº 01/2020: reembolso de tratamentos judiciais

A IN nº 01/2020 do IPE Saúde regulamenta o procedimento administrativo para o reembolso de tratamentos multidisciplinares concedidos por força de determinação judicial. Seus principais pontos são:

Documentação para reembolso mensal: relatório de frequência do paciente nas sessões (emitido pela clínica ou profissional), notas fiscais ou recibos correspondentes a cada sessão realizada, e comprovante de que o tratamento está em conformidade com a prescrição médica juntada aos autos judiciais.

Atualização — Recibo Eletrônico. A Ordem de Serviço nº 03/2025 do IPE Saúde adequou os procedimentos de reembolso à Instrução Normativa RFB nº 2.240/2024 (Receita Saúde), dispensando, a partir de 1º de janeiro de 2025, a exigência anterior de emissão da nota fiscal ou recibo em nome do IPE Saúde como tomador para reembolsos judiciais.

Fluxo operacional: envio mensal da documentação ao IPE Saúde, análise administrativa, e depósito do reembolso diretamente ao beneficiário ou responsável legal.

É fundamental que as famílias mantenham rigoroso controle da documentação mensal, pois falhas na prestação de contas podem atrasar ou suspender o reembolso.

3. Resoluções da ANS: métodos e sessões ilimitadas

3.1. Principais resoluções da ANS aplicáveis ao tratamento de TEA

O tratamento do TEA no âmbito da saúde suplementar é regulado por um conjunto de Resoluções Normativas da ANS que, em conjunto, garantem ampla cobertura:

RN nº 465/2021: estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, com as respectivas Diretrizes de Utilização (DUT).

RN nº 469/2021: tornou obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões de fisioterapia para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

RN nº 539/2022: marco regulatório central para o tratamento de TEA. Ampliou a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84, com sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. Alterou o art. 6º, §4º, da RN 465/2021.

RN nº 541/2022: revogou as condições que limitavam a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, eliminando restrições anteriores.

RN nº 566/2022: dispõe sobre a garantia de atendimento na área geográfica de abrangência do plano, estabelecendo prazos máximos e obrigações da operadora em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município do beneficiário.

3.2. Sessões ilimitadas

Desde a RN nº 469/2021, pacientes com CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA) têm direito a sessões ilimitadas de fisioterapia. A RN nº 539/2022 estendeu esse direito para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. O número de sessões é determinado exclusivamente pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, sem qualquer teto quantitativo imposto pela operadora.

3.3. Métodos terapêuticos

O tratamento do TEA é multidisciplinar e envolve métodos terapêuticos especializados. A RN nº 539/2022, art. 6º, §4º, determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Isso significa que o plano de saúde não possui legitimidade para substituir o método prescrito por outro de sua preferência.

Viés educacional: uma controvérsia recorrente

Uma das principais teses defensivas das operadoras é alegar que determinadas terapias possuem caráter educacional — e não de saúde —, o que afastaria a obrigação de cobertura. Esse argumento é utilizado especialmente contra a psicopedagogia, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (AT escolar) e, em alguns casos, até contra a própria ABA quando realizada em contexto educacional.

A jurisprudência sobre o tema não é uniforme. Há decisões que acolhem parcialmente a tese das operadoras, especialmente quando o acompanhamento é realizado exclusivamente em ambiente escolar e sem supervisão clínica direta, entendendo que se trata de apoio pedagógico e não de procedimento de saúde. Por outro lado, há decisões — inclusive do STJ — que reconhecem a obrigatoriedade de cobertura mesmo quando a terapia é realizada em contexto escolar, desde que prescrita por profissional de saúde como parte do tratamento multidisciplinar.

O STJ, na Jurisprudência em Teses nº 259, firmou na Tese 8 que o custeio de tratamento multidisciplinar para TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino. Esse entendimento reforça a distinção: quando o profissional é da área da saúde (psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional) e atua sob prescrição clínica, a cobertura é devida; quando o acompanhamento é realizado por profissional do ensino (pedagogo, professor de apoio), a obrigação recai sobre o sistema educacional, e não sobre o plano de saúde. Para mais informações sobre os direitos educacionais da pessoa com TEA, consulte o nosso guia sobre Educação e Autismo.

Essa distinção é relevante e deve ser analisada caso a caso, com atenção à natureza do profissional, ao contexto da intervenção e à prescrição que a fundamenta.

3.4. Abrangência geográfica: atendimento no município do beneficiário

A RN nº 566/2022 da ANS estabelece que a operadora deve garantir o atendimento no município onde o beneficiário demanda, dentro da área geográfica de abrangência do plano. Se não houver prestador no município, a operadora deve garantir o atendimento nos municípios limítrofes ou na região de saúde. Na inexistência de prestador em todas essas hipóteses, a operadora deve custear o transporte de ida e volta do beneficiário até o prestador apto ao atendimento.

Para o tratamento de TEA, essa obrigação é especialmente relevante: se a operadora não possui profissional habilitado em ABA, integração sensorial ou PROMPT na rede credenciada local, deve custear o atendimento fora da rede ou garantir o deslocamento, sem qualquer custo adicional para o beneficiário.

4. Canabidiol

O uso de produtos à base de canabidiol (CBD) tem sido utilizado como alternativa terapêutica para pacientes com TEA, especialmente para o manejo de sintomas como irritabilidade, distúrbios do sono, ansiedade e crises convulsivas associadas. A ANVISA regulamentou o tema por meio da RDC nº 327/2019 (atualizada pela RDC nº 660/2022), que autoriza a fabricação e importação de produtos à base de cannabis para fins medicinais.

O cenário jurisprudencial é divergente e em constante evolução. Há duas correntes principais no STJ:

Corrente favorável à cobertura: quando o canabidiol possui autorização de importação pela ANVISA (mesmo sem registro formal), parte da jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura pelo plano, com fundamento na segurança sanitária evidenciada pela autorização e na prescrição médica fundamentada.

Corrente contrária à cobertura de uso domiciliar: o STJ firmou entendimento de que é lícita a negativa de cobertura de canabidiol de uso domiciliar não listado no rol da ANS, com fundamento no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que exclui medicamentos para tratamento domiciliar da cobertura obrigatória. Segundo essa corrente, a regra do §13 do art. 10, que impõe a cobertura de tratamentos fora do rol mediante o preenchimento de requisitos técnicos, não revoga nem se sobrepõe às exclusões expressamente previstas no caput do mesmo dispositivo — entre elas, os medicamentos de uso domiciliar.

Exceções reconhecidas: a cobertura permanece obrigatória quando o canabidiol é administrado durante internação domiciliar (home care) substitutiva de internação hospitalar; quando exige intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado; ou quando possui registro na ANVISA como medicamento (e não apenas autorização de importação).

Diante da divergência jurisprudencial, cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o tipo de produto (registrado vs. importado com autorização), a forma de administração, a fundamentação médica e as teses alternativas aplicáveis ao caso concreto.

5. Coparticipação

5.1. Conceito e licitude

A coparticipação é o mecanismo contratual pelo qual o beneficiário paga uma parcela do custo de cada procedimento ou sessão utilizada, além da mensalidade do plano. Está prevista na Lei nº 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 8/1998, sendo considerada lícita pelo STJ, desde que expressamente prevista no contrato e informada ao consumidor.

O limite estabelecido pela Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII, é claro: a coparticipação não pode funcionar como fator restritivo severo ao acesso aos serviços contratados. A questão central, portanto, é determinar quando a coparticipação deixa de ser mecanismo legítimo de moderação e passa a inviabilizar o tratamento.

5.2. Histórico e evolução do debate

A discussão sobre os limites da coparticipação em tratamentos de TEA é antiga e já passou por diversos desdobramentos. Inicialmente, os tribunais tendiam a afastar integralmente a coparticipação em tratamentos de alta frequência, reconhecendo que a multiplicação de sessões tornava o valor mensal incompatível com a capacidade financeira das famílias.

Com o tempo, porém, a jurisprudência passou a adotar posições mais restritivas. Os Tribunais passaram a reconhecer a licitude da coparticipação contratual e a limitar o afastamento a situações específicas. Atualmente, o cenário é de amplo debate jurisprudencial, sem entendimento pacificado, com decisões em vários sentidos.

5.3. Afastamento integral: situações excepcionais

O afastamento completo da coparticipação ocorre hoje somente em casos muito específicos: quando a cobrança comprovadamente inviabiliza a continuidade do tratamento (valores que superam significativamente a capacidade financeira do beneficiário), ou quando há lacuna contratual ou legislativa que permita excepcionar a cobrança no caso concreto. A tendência atual não é de afastamento genérico ou automático.

5.4. Limitação ao valor da mensalidade

Uma das teses amplamente discutida é a limitação do valor total mensal de coparticipação ao montante da mensalidade do plano. O principal precedente é o REsp 2.001.108/MT (Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 03/10/2023), que fixou dois parâmetros cumulativos de proteção ao beneficiário: (i) o valor da coparticipação por procedimento não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde, por aplicação analógica do art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022; e (ii) o total mensal cobrado a título de coparticipação não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário — se a coparticipação devida em determinado mês for superior a uma mensalidade, o excedente deve ser parcelado em parcelas mensais limitadas ao valor da contraprestação, até a quitação integral.

Essa tese encontra respaldo histórico na Resolução Normativa nº 433/2018 da ANS (hoje revogada), que tratava justamente da limitação da coparticipação. O objetivo daquela norma era proteger o usuário, estabelecendo limites para a cobrança de coparticipação a fim de evitar que o fator moderador se tornasse óbice à utilização do serviço contratado e, por conseguinte, desvirtuasse o objetivo do contrato. Embora revogada, a RN 433/2018 é frequentemente invocada como referência da intenção regulatória de coibir a coparticipação abusiva.

Apesar da existência de precedentes expressivos, não há entendimento pacificado. Alguns órgãos do Judiciário adotam o teto de uma mensalidade, outros fixam o limite em duas mensalidades, e há Tribunais que mantêm a coparticipação integral com o percentual contratual. A tese deve ser analisada à luz do caso concreto.

5.5. Limitação ao valor da consulta: caso específico do IPE Saúde

No IPE Saúde, a coparticipação segue o percentual da categoria do servidor, que pode chegar a até 40% do valor do procedimento (conforme previsto na LC nº 15.145/2018, art. 30). Como o IPE não possui rede credenciada especializada em terapias para TEA, o beneficiário é obrigado a buscar profissionais particulares, cujos honorários são significativamente superiores aos valores da tabela do IPE.

A tese sustentada é que, se o IPE não dispõe de rede credenciada para o tratamento prescrito, o beneficiário não pode arcar com o prejuízo de pagar 40% do valor do profissional particular. A coparticipação deveria ser limitada ao valor fixo que o IPE cobra para consultas de profissionais credenciados, e não calculada sobre o valor cheio do profissional particular.

O desafio jurídico central. A LC nº 15.145/2018, art. 30, prevê coparticipação em "consultas, exames, serviços ou procedimentos". A classificação da sessão terapêutica nessas categorias impacta diretamente o valor base sobre o qual incide o percentual de coparticipação. A tese busca caracterizar as sessões (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) como "consultas" — e não como "exames" ou "serviços" —, de modo a aplicar o valor fixo de referência da tabela do IPE para consultas de profissionais credenciados, que é significativamente menor.

A lógica por trás da tese. A defasagem das tabelas do IPE e a inexistência de profissionais credenciados para TEA não podem prejudicar o beneficiário. Se o IPE é obrigado a fornecer o tratamento — seja por determinação legal, seja por ordem judicial —, mas não possui rede credenciada, o custo adicional decorrente dessa falha estrutural não pode ser transferido ao servidor por meio de coparticipação calculada sobre valores de mercado.

5.6. Ressalva importante

A matéria de coparticipação é objeto de amplo e permanente debate jurisprudencial, com decisões e entendimentos em diversos sentidos. Não há, atualmente, tese pacificada em nenhuma das vertentes apresentadas. Cada caso concreto deve ser analisado de forma individualizada por assessoria jurídica especializada e atualizada, considerando o tipo de plano, os valores envolvidos, a legislação aplicável, a jurisprudência mais recente do tribunal competente e as particularidades da situação do beneficiário.

6. Reembolso

Quando o plano de saúde recusa indevidamente a cobertura de um tratamento, a família frequentemente inicia ou mantém o tratamento às próprias custas para não prejudicar o desenvolvimento da criança. Nesses casos, surge o direito ao reembolso dos valores despendidos.

O reembolso pode ser buscado tanto na via administrativa (diretamente com a operadora ou mediante reclamação na ANS) quanto na via judicial. Na esfera judicial, o pedido de reembolso costuma ser cumulado com o pedido de obrigação de fazer (para que o plano passe a custear diretamente o tratamento futuro) e, quando cabível, com indenização por danos morais.

6.1. Reembolso integral versus reembolso nos limites do contrato

Quando a negativa do plano é considerada abusiva ou ilegal — como ocorre na maioria dos casos envolvendo TEA —, a jurisprudência majoritária determina o reembolso integral dos valores pagos, e não apenas o reembolso nos limites da tabela contratual. O raciocínio é que, se a negativa foi indevida, não se pode penalizar o beneficiário por ter buscado o tratamento fora da rede credenciada.

O STJ firmou na Jurisprudência em Teses nº 259, Tese 6, que a pessoa com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.

Já nos casos em que o beneficiário opta por profissional fora da rede credenciada por livre escolha, sem que tenha havido negativa de cobertura, o reembolso é devido nos limites previstos no contrato.

6.2. Documentação necessária

Para pleitear o reembolso, é fundamental reunir: laudos e prescrições médicas/terapêuticas detalhadas com indicação do CID, do método e da frequência; comprovantes de pagamento (recibos, notas fiscais); protocolo de negativa do plano de saúde (se houver negativa formal); e registros de comunicação com a operadora (e-mails, protocolos de atendimento). Essa documentação é essencial tanto para a via administrativa quanto para eventual ação judicial.