STF fixa novos critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS — entenda o impacto para o tratamento do TEA

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7.265 e fixou tese vinculante sobre o alcance do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão estabeleceu que o rol é taxativo com mitigações condicionadas: tratamentos fora da lista oficial somente terão cobertura obrigatória quando preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos — prescrição médica, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação de eficácia por evidências de alto nível e registro na ANVISA.

Para a maioria das terapias multidisciplinares utilizadas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), o impacto prático tende a ser reduzido: a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS já prevê cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com CID F84, com sessões ilimitadas. A decisão do STF afeta mais diretamente tratamentos e medicamentos que estejam fora do rol — como o canabidiol e terapias experimentais.

A tese também passou a exigir requerimento administrativo prévio à operadora antes da judicialização, com negativa expressa, mora irrazoável ou omissão.