Quando o SUS não oferece o tratamento prescrito, o Estado deve custeá-lo em clínica particular

A insuficiência da rede do Sistema Único de Saúde para oferecer terapias multidisciplinares especializadas — sobretudo ABA, Integração Sensorial de Ayres e PROMPT — é a principal causa de judicialização em casos de Transtorno do Espectro Autista. Quando o SUS não dispõe de capacidade para fornecer o tratamento prescrito, o entendimento consolidado dos tribunais é que o Estado tem o dever de custear o tratamento na rede privada.

O fundamento decorre do art. 196 da Constituição Federal (saúde como direito de todos e dever do Estado), do princípio da integralidade da assistência (art. 198, II), da Lei nº 12.764/2012 (que assegura prioridade no acesso a terapias) e da responsabilidade solidária entre União, Estados e Municípios fixada pelo STF (Tema 793).

Para a judicialização, é fundamental: laudo médico detalhado com diagnóstico (CID), método prescrito, frequência semanal e justificativa clínica individualizada; comprovação da insuficiência da rede pública (negativa administrativa, fila de espera, declaração de inexistência de profissional habilitado); e, quando aplicável, três orçamentos de clínicas particulares.

Para terapias devidas pelo SUS, não há exigência de comprovação de hipossuficiência financeira: o direito é universal. A exigência de demonstrar incapacidade financeira aplica-se apenas a medicamentos não padronizados.