Plano de saúde não pode substituir método prescrito por outro de sua preferência em tratamento de TEA

Uma das principais controvérsias judiciais envolvendo planos de saúde e o tratamento do Transtorno do Espectro Autista é a tentativa de substituir o método terapêutico prescrito pelo médico assistente por alternativa da rede credenciada. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS é categórica: a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo profissional assistente.

Métodos como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Integração Sensorial de Ayres, PROMPT, ESDM (Modelo Denver) e DIR/Floortime possuem indicações clínicas distintas e não são, em regra, intercambiáveis. Substituir ABA por "psicoterapia genérica" porque o plano não dispõe de profissional habilitado na rede credenciada não é alternativa lícita — é descumprimento da norma regulatória.

Em maio de 2025, o Superior Tribunal de Justiça consolidou na edição nº 259 da "Jurisprudência em Teses" oito entendimentos sobre TEA, incluindo a obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia quando prescritas, e o ressarcimento integral de despesas com profissionais fora da rede quando inexistir conveniado apto na localidade.