Coparticipação em tratamento de TEA: o que define quando a cobrança é abusiva

A coparticipação é mecanismo lícito previsto na Lei nº 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 8/1998, que admitem a cobrança de uma parcela do custo de cada procedimento, além da mensalidade. A norma regulatória, contudo, traz limite expresso: a coparticipação não pode funcionar como fator restritivo severo ao acesso aos serviços contratados.

Em tratamentos de alta frequência, como os de Transtorno do Espectro Autista — em que crianças costumam realizar múltiplas sessões semanais de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional —, a multiplicação das sessões pode tornar o valor mensal incompatível com a capacidade financeira da família.

O Superior Tribunal de Justiça examinou a matéria no REsp 2.001.108/MT (relatora Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, 2023), no qual a Corte fixou que a coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano. A tese encontra respaldo histórico na Resolução Normativa nº 433/2018 da ANS (já revogada), que tratava expressamente da limitação para evitar que o "fator moderador" se tornasse óbice à utilização do serviço.

O tema, contudo, não está pacificado — há divergência entre tribunais sobre o limite exato e a forma de cálculo. Cada caso depende de análise individualizada.